|

بخش چهارم

بررسی عوامل موثر بر بروز سوانح مبتنی بر عوامل انسانی

علل ایجاد سوانح و اندازه گیری میزان شدت آنها: قبل از ذکر علل سوانح باید گفت که هر سانحه منجر به ایجاد تلفات و خسارات و ضایعه‌های انسانی نمی‌شود. چه بسا اتفاقاتی در کارخانه‌ها و نیروگاه‌ها اتفاق بیفتد که باعث از بین رفتن وسایل و تجهیزات گرانقیمت شود بدون اینکه برای کارکنان اتفاقی بیفتد.

اما بدون شک همه تصادفات و سوانح اینطور نیستند. بنابراین اگر اتفاقی باعث ایجاد ضایعات انسانی نشود؛ نباید آن را بی اهمیت تلقی کرد ( مانند آتش گرفتن تابلوی برق ) بلکه طرح‌های ایمنی بطور کلی باید در جهت کاهش میزان تصادفات و سوانح تجهیز شوند برای جلوگیری از تصادفات، سوانح و کاهش آنها باید ابتدا علل بوجود آمدن آنها را از طریق (Root Cause Analysis) شناخت.

علل سوانح را می توان در دو گروه اصلی به‌شرح زیر قرار داد:

الف عللی که به شرایط مکانیکی، فیزیکی، جوی و نظیر این‌ها مربوط می شود از جمله:

1- نقص‌ فنی‌ و مکانیکی در قطعات و یا سیستم‌ها

2 - عدم کفایت حفاظت مکانیکی در محیط کار

3 - معیوب بودن ابزار وتجهیزات (مثل از بین رفتن روکش‌های عایقی سیستم‌های برق ترک‌های احتمالی انصالات و...)

4 - عدم کفایت ایمنی در سیستم‌ها چه از لحاظ نامناسب بودن طرح و چه مواد بکار رفته در آن‌ها.

5 - آلودگی هوا بدلیل وجود گازهای سمی و نبودن تهویه کافی

6 -  نبودن وسایل و تجهیزات ایمنی مانند دستکش،کلاه، عینک، لباس متناسب، کپسول‌ها و وسایل اطفا حریق و ...

 

ب عللی که به رفتار و عمل کارکنان مربوط می‌شود:

  1. ناآگاهی و ضعف دانش و آموزش ناکافی و موثر
  2. تصمیم گیری و مدیریت ناکارآمد
  3. بی توجهی به روش و یا دستورالعمل صحیح کار
  4. شوخی کردن بی‌جا و یا عدم جدیت در حین انجام وظیفه
  5. بی‌دقتی در انتخاب موقعیت مکانی و زمانی در حین کار
  6. استفاده نکردن از وسایل ایمنی مانند دستکش، روپوش، لباس مخصوص، عینک و ...
  7. عدم پذیرش کارکنان و تعارضات فرهنگی کارکنان با روش‌های کار و یا ایمنی

بعضی از مطالعات انجام شده نشان می‌دهد که اشتباهات کارکنان بیش از نقص وسایل باعث ایجاد ضایعات می‌شود.

هر چند که عوامل موثر در بروز حادثه در کشورهای مختلف از تشابهات زیادی برخوردار است ولی آنالیز حوادث مرتبط با سوانح نشان می‌دهد که در کشور ما بدلیل بافت اجتماعی و مذهبی خاص خود عوامل زیر از مهمترین علل بروز حوادث به‌شمار می‌روند.

1- اتکا به شانس 2- اتکا به سرنوشت 3- عدم اعتقاد به ایمنی 4- بقا پیشرفت 5- استقبال از خطر 6- بی‌احتیاطی   7- تحقیر نمودن خطر 8-  تنها کارکردن 9- سرعت نامتعادل 10- شوخی و مشاجره  11-  عجله و دویدن هنگام کار 12- عدم استفاده از پوشش‌های ایمنی 13- عدم اطلاع از ماهیت خطر 14- عدم توجه به کار 15- عصبانیت 16-  غرور بی‌جا 17- کار خارج از توان 18- کار غیر مجاز 19- نداشتن طرح لازم و صحیح 20- اعتیاد

علل سوانح هوایی

علل عمده سقوط هواپیما در جهان (خواه سخت افزاری یا نرم افزاری) از شش حالت ذیل خارج نیست؛

1. نقص فنی هواپیما 2. خطای انسانی توسط خلبان و گروه خدمه 3. تعمیر و نگهداری هواپیما توسط واحدهای فنی

4. نقص دستگاه‌های ناوبری 5. مدیریت و کارکرد ناوبری زمینی (مراقبت و استاندارد پرواز)  6. حوادث قهری

9-1 مهم­ترین علل سوانح هوایی طی سال‌های اخیر در ایران

-  تحریم­های آمریکا و عدم اجازه ورود قطعات و هواپیما به ایران و در نتیجه ناتوانی شرکت‌های دولتی و خصوصی ایران در بازسازی و یا نوسازی ناوگان خود

- سو مدیریت و ناتوانی مسئولان و عدم وجود مدیران با تجربه و کفایت در سیستم‌های مدیریتی صنعت هوایی کشور 

 

- تاسیس خطوط هوایی متعدد بدون استانداردهای سخت­گیرانه؛ درنتیجه­ مدیریت­های غیرمتخصص بر صنعت هوایی

 

- رواج دیدگاه کاسب­کارانه در خرید و اجاره هواپیماهای فرسوده روسی و بویینگ­های قدیمی

- تغییرات مستمر و بی‌ثباتی در وزارت راه و صنعت هوایی کشورمان 

- سایه انزوای بین‌المللی بر کشورمان و ناتوانی در دستیابی به تکنولوژی مدرن هواپیمایی جهان 

- عدم تحقق برنامه چهارم توسعه، که براساس آن باید تا پایان برنامه، 60 فروند هواپیما از ناوگان هوایی خارج می شد

- فرسودگی ناوگان حمل و نقل هوایی 

- فقدان برنامه ریزی و استراتژی، برنامه­های کوتاه مدت و مقطعی

- واقعی نبودن قیمت بلیط و خدمات هواپیمایی

- سن بالای خلبان در ایران 

- خطای انسانی (اغلب سوانح هوایی در ایران به دلیل خطای خلبان و نیروی انسانی گزارش شده است).

- عدم استقرار سیستم‌های ایمنی پرواز نوین در شرکت‌های هواپیمایی، از آنجا که رادارها تجهیزاتی گران قیمت هستند و به نوعی شامل تحریم می­شوند، تنها تعداد اندکی از فرودگاه‌های کشور به این نوع از سیستم راداری مجهز هستند. نگاه اقتصادی به صنایع هوایی نتیجه خوبی به همراه نخواهد داشت. با اینکه تجهیز فرودگاه­های کشور به تجهیزات کمک ناوبری بر اعتبار خطوط هوایی می­افزاید، برخی مسئولان بر این باورند که تجهیز فرودگاه­ها اقتصادی نیست!

در کشور ما، اشتباه در سیاست‌گذاری باعث افزایش فشار به خطوط هوایی شده است! در نتیجه احتمال خطای خطوط هوایی افزایش یافته است.  نهایتا خطاهای انسانی تیم پرواز و تیم کنترل و مراقبت که با یک سیستم مناسب اصلاح نشده و متاسفانه نتیجه یک سانحه خواهد بود.

 نقش عامل انسانی در بروز سوانح هوایی

از پیدایش هوانوردی، اشتباه انسانی به عنوان عاملی مهم، در بروز سوانح و رویدادهای هوایی  شناخته شده است. کنترل و اجتناب از اشتباه انسانی به عنوان یکی از بزرگترین معضلات صنعت هوانوردی بوده و هنوز هم ادامه دارد. به‌طور رایج اشتباه انسانی مربوط به خلبان‌ها، کنترلرها، مکانیک‌ها، مهندسان، دیسپچرها و... است، طی سال‌های اخیر، اقدامات ایمنی  هوانوردی به سوی بهبود فناوری با تمرکز بر شیوه‌های مهندسی و عملیاتی جهت یافته‌اند که به نوبه خود موفقیت‌های نسبی جهت کاهش بروز رویدادها را در پی داشته‌اند. با این وجود، خطای انسانی قادر به اشتباه انداختن پیشرفته ترین سیستم‌ها و وسایل ایمنی است. بدین منظور سال‌هاست تلاش مضاعفی جهت ارائه برنامه‌های آموزشی عوامل انسانی، توسعه منابع و مواردی از این قبیل شروع شده و نهضت بنیادینی برای افزایش یادگیری از اشتباهات انسانی در ایمنی هوانوردی آغاز شده است. علی‌رغم افزایش آموزش‌ها، در بیشتر مطالعات آماری اشتباهات انسانی به عنوان عامل اصلی شناخته شده‌اند. عملکرد افراد در بروز اکثر حوادث هواپیمایی نقش عمده ای را دارد. اگر قرار باشد آمار حوادث هواپیمایی کاهش یابد؛ عوامل انسانی در هوانوردی باید بهتر درک شوند و علم و دانش مربوط به آن مورد استفاده و بررسی مجدد قرار گیرند. این موارد باید در حین طراحی و تدوین مراحل اعطای مدرک و همچنین در زمان استفاده از پرسنل نیز اعمال گردند. افزایش اطلاعات در خصوص عوامل انسانی در نهایت باعث ایجاد پروازی امن‌تر خواهد شد.

شناخت این مطلب که مطالعه عوامل پایه انسانی در صنعت هوانوردی نیازی الزامی است به آموزش هایی در کشورهای متعدد منتهی شد.

 اندک تاملی در نمودار شماره 1 مبین این ادعاست. این امر هزینه های بسیاری را بر این صنعت وارد نموده و حتی در بعضی موارد باعث عدم اعتماد مسافرین گردیده است.

ارسال نظر