|

دفتر بررسی سوانح و حوادث

حادثه مورخ 98/11/21 هواپیمای ATR72 در فرودگاه تبریز

بر اساس اطلاعات حاصله از فرودگاه تبریز، یک فروند هواپیمای ATR72 شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران هما به عالمت ثبت EP-ITM با شماره پرواز IRA779 مورخ 98/11/21 از مبدا شهر باکو کشور آذربایجان به شهر تبریز علیرغم مجوز فرود برای باند 30L فرودگاه تبریز اقدام به فرود در باند 30R نمود، بر این اساس پیگیری‌های لازم توسط دفتر بررسی سوانح وحوادث انجام گرفت که نتایج به عمل آمده به شرح ذیل اعلام می‌گردد:

بر اساس اطلاعات حاصله از فرودگاه تبریز، یک فروند هواپیمای ATR72 شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران هما به عالمت ثبت EP-ITM با شماره پرواز IRA779 مورخ 98/11/21 از مبداء شهر باکو کشور آذربایجان به شهر تبریز علیرغم مجوز فرود برای باند 30L فرودگاه تبریز اقدام به فرود در باند 30R نمود، بر این اساس پیگیریهای لازم توسط دفتر بررسی سوانح وحوادث انجام گرفت که نتایج به عمل آمده به شرح ذیل اعلاممیگردد:

 

تاریخچه پرواز:
هواپیمای ATR72 به عالمت ثبت EP-ITM جهت انجام پرواز در مسیر تهرانIKA – باکو- تبریز- تهران THR در مورخه 98/11/21 برنامه ریزی شده بود. این پرواز با مسافرگیری 24 نفر پرواز خود را در ساعت UTC 15:25 به وقت محلی ایران از فرودگاه باکو شروع نموده و به ارتفاع کروز 22 هزار پا رسیده است. در ساعت 19:04 به وقت محلی UTC 16:33 پرواز IR779 با واحد اپروچ فرودگاه تبریزتماس گرفته و ترخیص خود از مرکز کنترل فضای کشور را اعلاممی نماید.در پاسخ واحد تقرب ضمن دادن اطلاعاتفرودگاه طرح ورودی مورد انتظار را ILS1 برای باند 30R اعلامنموده و ایشان را مجاز به کاهش ارتفاع تا 11 هزار پا نموده است که این مجوز عیناً مورد تاییدو بازخوانی خلبان قرار می گیرد.
در ساعت UTC 16:34 خلبان از واحد تقرب آخرین اطلاعاتاز فرود پرواز قبلی را روی باند تبریز سوال نموده که واحد اپروچ اطلاعات آن را به این شرح ذیل اعلام مینماید. " پرواز MD شرکت آتا ، حدود 6 میلی متر برف خشک بر روی سطح باند و میزان ترمز گیری را Medium اعلام نموده است . " در ساعت 16:38 UTC  واحد اپروچ با پرواز تماس گرفته و اعلام نمودند که پرواز آتا الان پس از فرود روی باند 30R برای تخلیه باند و بازگشت به اپرون از باند 30L استفاده نموده و بر اساس گزارش خلبان پرواز آتا میزان ترمزگیری روی باند 30ال، Good / Medium گزارش گردیده است . خلبان هما از دریافت این اطلاعات تشکر مینماید . سپس واحد اپروچ ضمن گزارش مقدار دید به میزان 2000 متر، به خلبان اعلام می‌نماید در صورت درخواست خلبان ایشان می‌تواند برای طرح تقرب ILS NO2 برای باند 30 چپ ادامه دهد. 
متعاقب آن خلبان اعلام نموده است با توجه به Action Breaking بهتر ، طرح تقرب 2 ILS را ادامه می‌دهد. سپس واحد اپروچ مجوز کاهش ارتفاع تا 12 هزار پایی را اعلام می‌نماید و مجوز اجرای طرح تقرب را داده و به خلبان می‌گوید روی IAF در ارتفاع 12 هزار پا و یا بالاتر موقعیت خود را گزارش نماید. که خلبان هم بازخوانی و تایید می‌نماید. در ساعت 38:UTC 16:42 خلبان IAF را ترک نموده و به برج گزارش میدهد. در ساعت UTC 16:42:48 واحد اپروچ برای ادامه طرح تقرب عبارت proceeding confirm و 2 # ILS یا 1 # را سوال می‌نماید و خلبان در پاسخ اجرای طرح ILS2 برای باند 30L را تایید و بازخوانی می‌نماید. در ساعت UTC 16:47 خلبان تایید می‌نماید که درحال اجرای طرح تقرب 30L ILS می‌باشد و پس از آن واحد اپروچ پرواز را به واحد برج تحویل می‌دهد. ساعت UTC 16:47 خلبان ضمن تماس با برج فرودگاه تبریز اجرای طرح تقرب ILS باند 30L و به فاصله 10DME را تایید می‌نماید و در پاسخ برج نشستن بر باند 30L را با تاکید عبارت Lima اعلام می‌نماید. خلبان مجوز نشستن بر باند 30L را بازخوانی و تایید می‌نماید ولیکن علیرغم این اعلام، خلبان هواپیما را در باند 30R فرود می‌آورد. لازم به ذکر است چراغهای باند 30R در این زمان خاموش بوده است و خلبان در زمان رسیدن به ارتفاع تصمیم گیری یا DH اقدام به Approach missed ننموده است. پس از فرود هواپیما، در این لحظه برج مراقبت اقدام به روشن کردن چراغهای باند می‌نماید و در پاسخ به اعتراض خلبان مبنی بر دیر روشن نمودن چراغ‌های باند اعلام می‌نماید که شما اشتباهاً به جای باند 30L بر روی باند 30R نشسته‌اید. خوشبختانه با پیشبینی برج کنترل پرواز فرودگاه، قبلا باند از وجود ماشین آلات و تجهیزات برفروبی تخلیه شده بود. در نهایت هواپیما با راهنمایی واحد کنترل پرواز به سمت پارکینگ هدایت شده و مسافران بدون هیچ گونه مشکلی از هواپیما خارج شدند.

اطلاعات فرودگاه :
فرودگاه بین المللی شهید مدنی تبریز دارای 2 باند درجهتهای L/R 12/30 بوده که باند غالب آن 30R از جنس بتون می‌باشد این فرودگاه دارای 2 سیستم فرود با دستگاه ILS مجزا برای باندهای 30L و 30R در دو فرکانس متفاوت می‌باشد و در زمان وقوع حادثه روی فرکانس ATIS باند 30 راست به عنوان باند مورد انتظار فرود معرفی شده است. در زمان وقوع حادثه بارش برف در فرودگاه وجود داشته و عملیات برف زدایی در دو باند پروازی انجام پذیرفته است. بدلیل فاصله کم 90 متر مابین دو باند درحین عملیات پروازی یکی از این باندها فعال می‌باشد . هر دو باند مجهز به چراغ‌های کنار باند ، چراغ‌های PAPI و چراغ‌های تقرب می‌باشند. بطور معمول باید چراغ‌های PAPI باند در سمت چپ باند قرار داشته باشد ولی بدلیل ساختار این فرودگاه ، چراغ‌های PAPI هردو باند در فضای دو بین باند و با فاصله قرار گرفته‌اند یعنی اگر PAPI باند راست خاموش باشد و خلبان با latout فرودگاه آشنا نباشد، احتمال فرض کردن PAPI سمت چپ برای باند غیر عملیاتی از سوی خلبان وجود دارد. کنترلر برج با دراختیار داشتن یک کامپیوتر توانایی تنظیم نور چراغ‌ها، خاموش کردن جداگانه هر کدام از چراغها را دارد . بر اساس فیلم مدار بسته فرودگاه در زمان وقوع حادثه تمامی چراغهای باند 30R توسط کنترلر برای کمک به خلبان خاموش بوده است. با حضور نماینده سازمان هواپیمایی کشوری در کابین یک پرواز به تبریز به هنگام فرود در باند 30R مشخص گردید که برای خلبان پرواز مجاز شده برای باند 30R ، چراغ‌های باند 30L هم قابل مشاهده می‌باشد.

اطلاعات هواشناسی:
در زمان وقوع حادثه شرایط باند برفی و باد 60 درجه و 12 نات ، دید 2000 متر بوده است . میزان ابر SCT نه‌هزار پا ، OVC هفت‌هزار پا ، درجه حرارت 8- درجه و نقطه شبنم 11- بوده است.
دستگاه‌های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی (FDR و CVR): با درخواست دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان اقدامات لازم برای حفظ دستگاه‌های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی صورت پذیرفت. بر این اساس دستگاه ضبط مکالمات کابین CVR در فرودگاه تبریز از هواپیما پیاده شده و پس از انتقال به تهران مورد بازخوانی قرار گرفت.
با توجه به جدیدالورود بودن این نوع هواپیما و الزامی نبودن بازبینی اطلاعات پروازی (FDM) باتوجه به وزن آن ، شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران توانایی بازخوانی اطلاعات دستگاه ضبط پروازی FDR را نداشته لذا برای تحلیل حادثه مورد استفاده قرار نگرفته است. نکات برگرفته از مکالمات کابین خلبان (CVR)به شرح ذیل میباشد:

- به هنگام شروع پرواز ، خلبانان اطلاعات هواشناسی فرودگاه تبریز را دریافت کرده و اذعان دارند که شرایط در حداقل شرایط عملیات شرکت ولی مجاز می‌باشد.

- در ابتدای پرواز خلبان نسبت به میزان وزن مسافرین بر اساس مقررات سازمان هواپیمایی کشوری و دستورالعمل عملیاتی شرکت اشاره کرده که این ناهماهنگی به دلیل پرواز چاتری بوده است.
- هدایت پرواز به عهده کمک خلبان بوده و در لحظات آخر خلبان مسئولیت کنترل پرواز را به عهده گرفته و فرود در فرودگاه تبریز را انجام داده است .
- قبل از فرود کمک خلبان درخصوص تنظیم FMS سوال کرده و خلبان دستور تنظیم ILS2 روی آن‌ را به کمک خلبان (PF) داده و کمک خلبان سعی در تنظیم اطلاعات ناوبری در داخل دستگاه FMS نموده که موفق نشده و خلبان خودش نسبت به این کار اقدام می‌نماید.
- هر دو خلبان فراموش کردند که فرکانس ILS2 را برای باند 30L تنظیم نمایند لذا طرح تقرب بر اساس ILS1 برای باند 30R را انجام داده‌اند.  
-وضعیت دید بالاتر از MIN مجاز شرکت بوده ولی هر دو خلبان در حدود 500 پایی از زمین چراغ های PAPI را مشاهده نموده‌اند.
- پس از فرود چراغ‌های باند 30R روشن شده است که مورد اعتراض خلبان قرار گرفته است و در نهایت خلبان با عذرخواهی نسبت به تخلیه باند اقدام نموده است. تجزیه و تحلیل: این حادثه ، فرود در باند غیرمجاز محسوب شده ولی با توجه به اینکه این هواپیما در باند غالب فرودگاه فرود آمده و قبلا کنترلر دستور تخلیه خودروها از باند را داده بود ، پیامد خطرناکی که نزدیک به وقوع سانحه باشد، در پی نداشته است. بر اساس DOC9859 ایکائو از سیستم مدیریت ایمنی شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران و فرودگاه تبریز گزارش بررسی‌های داخلی دریافت گردید که نتایج آن همراه با نتیجه گیری مضاعف دفتر بررسی سوانح و حوادث بدینوسیله ارائه می‌گردد:
- شروع پرواز از مبداء باکو برابر دستورالعمل‌های عملیاتی شرکت بوده و تصمیم گیری برای فرود در فرودگاه تبریز براساس اطلاعات هواشناسی موجود فرودگاه صورت پذیرفته است.
- تمامی آمادگی جهت انجام تقرب RWY30R صورت گرفته بود ولی با توجه به اعلام وضعیت ترمزگیری بهتر برای باند 30 چپ (MED TO GOOD)، با توجه به مکالمات انجام شده قبل از شروع طرح تقرب ، باند 30 چپ برای فرود جایگزین می‌گردد.
- پرواز برای باند 30L اجازه تقرب داشته است اما به دلیل اشتباه در set کردن فرکانس ILS باند 30L ، طرح تقرب باند 30R به صورت اشتباه انجام گرفته است.
- خلبانان اعلام داشتند که در هنگام فرود هیچ یک از چراغ‌های کنار باندهای 30L و 30R قابل دید نبوده است. این می‌تواند حاکی از وضعیت جوی زمان فرود باشد ولی در مصاحبه بعمل آمده و همچنین مکالمات CVR ، رویت چراغ‌های PAPI را تایید نمودهاند. این چراغ‌های PAPI مربوط به باند 30 چپ بوده که در سمت راست این باند قرار دارد و خلبانان فرض بر چراغ PAPI باند 30 راست نمودهاند.
- خلبان دوم پرواز نسبت به اعلام Go Around با توجه به خاموش بودن چراغهای باند 30R اقدام نموده و دچار خطا شده است.
- تمامی آمادگی‌ها جهت انجام تقرب برای باند 30R صورت گرفته است ولی با توجه به مکالمات انجام شده قبل از شروع طرح تقرب باند 30L جایگزین شده بود لیکن فرکانس ILS باند 30L در این طرح تقرب توسط خلبانان Identify و چک نگردیده است.
- فقدان ارتباط موثر مابین دو خلبان (Cockpit Crew Commiunication) کاملا مشهود می‌باشد.
- در پرواز حادثه دیده ضعف در موارد ذیل قابل بیان می‌باشد:
CRM 
Cockpit Management 
Task Sharing
- براساس گزارش شرکت ، در رویه عملیاتی (SOP) هواپیمای ATR72 شرکت ، IDENT ILS وجود ندارد. 
- بریفینگ قبل از پرواز به خوبی انجام نشده و خلبانان با Layout فرودگاه آشنا نبودند.
- باتوجه به اینکه کمک خلبان نحوه استفاده و بکارگیری از FMS را به خوبی اجرا نکرده است، موثر نبودن آموزش شرکت و همچنین نحوه بکارگیری خدمه پروازی جدید دارای ایراداتی است.
- سابقه پروازی خلبان تقریبا 6800 ساعت که نزدیک 1700 ساعت آن روی هواپیمای ATR بوده و قبل از این نوع هواپیما ، کمک خلبان هواپیمای ایرباس بوده است. سابقه پروازی خلبان دوم تقریبا 650 ساعت که نزدیک 450 ساعت آن روی ATR میباشد. خلبانان مذکور هیچ گونه سابقه ثبت شده حادثه، حادثه جدی و یا سانحه به عنوان درج در پرونده نداشته‌اند.

نتیجه گیری: باعنایت به اطلاعات جمع آوری شده و تحلیل فوق، علت اصلی وقوع این حادثه خطای خلبان پرواز اعلام می‌گردد.

پیشنهادات ایمنی: بمنظور پیشگیری از حوادث و سوانح مشابه در فرودگاه‌های کشور ، پیشنهادات ایمنی ذیل ارائه شده و ضروری است دریافت کنندگان این گزارش اقدامات خود را ظرف مدت سه ماه به سازمان اعلام نمایند:
- شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران نسبت به بازبینی دستورالعمل‌های عملیاتی هواپیماهای خود (SOP) متناسب اقدام نموده و درخصوص روش موثر تایید مابین خلبانان برای باند مجاز شده اقدام نمایند.
- شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی ایران نسبت به انجام هماهنگی و آموزش ایستگاه‌های خود برای تنظیم Load Sheet علی الخصوص پروازهای چارتری اقدام نماید.
- هردو خلبان پرواز ، بازآموزی دوره CRM و OM را طی نمایند.
- فرودگاه تبریز مقرر نماید که بهنگام فرود هواپیماها بهنگام شب یا دید کم ، تمامی چراغ‌های هردو باند روشن بوده تا خلبانان متوجه دو باند موازی باشند.

ارسال نظر