|

دفتر بررسی سوانح و حوادث منتشر کرد:

گزارش مقدماتی دوم بررسی سانحه هواپیمای اکراینی

بسمه تعالی با احترام؛ پیرو گزارش اولیه وقوع سانحه مورخه 18/10/98 هواپیمای 800-B737 شرکت هواپیمایی اوکراینی به علامت ثبت UR-PSR بعد از پرواز از فرودگاه امام خمینی تهران، بدینوسیله اقدامات و بررسی های بعدی دراین خصوص به شرح ذیل ایفاد می گردد:

الف) جمع آوری اطلاعات:

 

1 -تاریخچه پرواز :
پرواز ورودی (751 AUI (International Ukraine هواپیمای بوئینگ737 با علامت ثبت UR-PSR متعلق به شرکت هواپیمایی اوکراین اینترنشنال از کیف به فرودگاه حضرت امام تهران در ساعت 00:53 بامداد بوقت محلی (UTC 21:23 ) روز چهارشنبه 18\10\98 مجوز فرود را دریافت نموده و چهار دقیقه بعد روی باند فرودگاه امام خمینی فرود میآید. پس از تخلیه 58 نفر مسافر و سوختگیری هواپیما، خدمه پروازی به هتل Novotel فرودگاه مراجعه نموده تا استراحت نمایند. در ساعت 01:20 تا 01:40 دقیقه به وقت محلی هواپیما سوختگیری نموده و به میزان 9510 کیلوگرم معادل 11800 لیتر سوخت دریافت نموده و متعاقباً پس از مشخص شدن مقدار بار دریافت شده از مسافران ) 310 بسته به وزن 6974 کیلوگرم (به دلیل اضافه بودن وزن هواپیما از وزن مجاز اعلام شده، 82 بسته از بار مسافران به وزن 2094 کیلوگرم متعلق به مسافران به مقصد کانادا توسط شرکت خدمات فرودگاهی سامان جدا سازی شده و بارگیری نشده است. در ساعت 04:35 به وقت محلی خدمه پروازی مجدداً وارد هواپیما شدند. پس از چک هواپیما وکابین توسط خدمه پرواز، در ساعت 04:45 دستور مسافرگیری صادر شده و مسافران سوار هواپیما می‌شوند. براساس مدارک موجود 167 نفر مسافر به گیشه شرکت خدمات فرودگاهی سامان در ترمینال (کانتر) مراجعه کرده و تمامی آنها سرنشین هواپیما شده‌اند. فقط یکی از مسافران که به بصورت اینترنتی از شب قبل کارت پرواز را رزرو کرده بوده، به فرودگاه مراجعه نکرده و لذا از لیست اعلامی توسط شرکت هواپیمایی اوکراین حذف می‌شود. در ساعت 05:13 به وقت محلی خلبان اولین تماس خود را با واحد زمینی برج مراقبت پرواز فرودگاه حضرت امام برقرار و درخواست مجوز اولیه جهت پرواز را نموده که توسط کنترلر صادر می‌شود. در ساعت 05:48 تمام اسناد هواپیما جهت انجام پرواز تکمیل و در ساعت 05:49 کلیه درب‌های هواپیما بسته می‌شود. در ساعت 05:51 خلبان ضمن اعلام موقعیت خود در پارکینگ اعلام می‌دارد که بطور کامل آماده خروج از پارکینگ و روشن نمودن موتورها بوده و کنترلر نیز به منظور هماهنگی با سایر واحدهای مرتبط از خلبان می‌خواهد که منتظر دریافت مجوزها باشد. در ساعت 05:52 کنترلر فرودگاه حضرت امام با کنترلر رادار فرودگاه مهرآباد هماهنگی‌های لازم را بعمل آورده و پس از آن در ساعت 05:55 مجوز خروج از پارکینگ و روشن نمودن موتور را برای پرواز AUI752 صادر کرده و خلبان نیز آن را بازخوانی می‌نماید. در ساعت 05:54 به وقت محلی کنترلر رادار مهرآباد، ضمن تماس با کنترلر مرکز کنترل مجوز FL260 برای پرواز AUI752 دریافت می‌نماید. پرواز از 1A Jetway جدا شده و حدود ساعت 05:50 دقیقه از محل پارک خود در 116R STAND شروع به خروج از پارکینگ  PUSH BACK نموده است. هواپیما درساعت 06:12 از باند پروازی 29 راست فرودگاه امام خمینی به پرواز درآمده و تحویل واحد رادار تقرب فرودگاه مهرآباد می‌گردد. پس از آن خلبان پرواز با واحد رادار تقرب تماس گرفته و ضمن معرفی خود، طرح پرواز را نیز اعلام می‌نماید در ادامه کنترلر رادار مهرآباد ضمن شناسایی راداری از خلبان میخواهد تا به سطح پروازی FL260 اوج‌گیری نماید. کنترلر از خلبان میخواهد پس از عبوراز ارتفاع 6000 پایی ضمن گردش به راست ، مستقیم به سمت نقطه PAROT که در 70 مایلی شمال غرب فرودگاه مهرآباد ادامه مسیر داده و خلبان نیز آن را بازخوانی نموده است. از ساعت 06:18 به بعد کنترلر رادار با توجه به از دست رفتن اطلاعات پرواز اوکراینی به دفعات خلبان را صدا کرده که پاسخی دریافت نمی‌نماید. طبق اطلاعات استخراج شده از رادار، هواپیما تا ارتفاع 8100 پایی صعود کرده و پس از آن اطلاعات شناسایی و ارتفاع هواپیما از صفحه رادار حذف و هیچ پیام رادیویی از خلبان در خصوص شرایط غیر معمول دریافت نشده است. مشاهدات راداری (PSR,SSR) نشان می دهد که در حدود ساعت 06:15 پرواز از رادار نظارتی ثانویه (SSR) محو شده ولی براساس اطلاعات رادار اولیه نظارتی فرودگاه مهرآباد(PSR) هواپیما به سمت راست منحرف و احتمالا به سمت فرودگاه در حال ادامه مسیر بوده و پس از حدود سه دقیقه پرواز، در حدود ساعت 06:18 دقیقه از رادار اولیه محو شده است.

2 -خسارت به هواپیما: در این سانحه هواپیما بطور کلی از بین رفته است.
 3 -خسارات جانی: هواپیما دارای 167 مسافر و 9 نفر خدمه پروازی بوده که تمامی افراد در این سانحه جان خود را از دست داده اند. براساس گزارش پلیس گذرنامه فرودگاه امام خمینی، 146 نفر از مسافران با گذرنامه ایرانی، 10 نفر با گذرنامه افغانستانی، 5 نفر با گذرنامه کانادایی، 4 نفر با گذرنامه سوئدی و 2 نفر با گذرنامه اوکراینی از مرز هوائی رد شده و همچنین هر 9 نفر خدمه پرواز، تبعه کشور اوکراین بوده‌اند.
توضیح: ممکن است تعدادی از مسافران دارای تابعیت چندگانه باشند و در سایر گزارش‌ها با ملیتی دیگر معرفی شده یا با گذرنامه دیگر خود بلیط پرواز را دریافت کرده باشند. فهرست فوق، مربوط به گذرنامه‌ای است که با آن از مرز هوایی جمهوری اسلامی ایران خارج شده‌اند. 
4 -سایر خسارات وارده: هواپیما پس از کاهش ارتفاع از یک منطقه مسکونی رد شده و اولین برخورد آن با موانع در یک پارک تفریحی بوده است. سپس بدنه هواپیما با زمین برخورد کرده و پس از عبور از یک زمین بازی فوتبال، بطور کامل از هم گسیخته و به مزارع و باغات کشاورزی اطراف صدمه زده است. پس از برخورد اولیه، در طول خط سیر آن برخوردهای دیگری مشاهده شده و بدنه هواپیما متلاشی گردیده و در طول خط سیر پخش شده است. 
5 -اطلاعات پرسنلی خدمه پروازی: این پرواز دارای سه خلبان بعنوان معلم خلبان ، خلبان و کمک خلبان و 6 مهماندار بوده است. همچنین دو خدمه کابین مرد و 1 خدمه کابین زن در پرواز حضور داشته اند. براساس گزارش شرکت اوکراینی اطلاعات خلبانان به شرح ذیل بوده است.

 

7095ab0f-49e7-45ed-8d39-45b9765cce93


اطلاعات هواپیما:
نوع هواپیما Boeing B.737-8KV 
تاریخ ساخت هواپیما 2016.06.21
شماره سریال هواپیما : 38124
مدل موتور: 7B24E-CFM56

 

بر اساس اطلاعات دریافتی از خلبان پرواز (Info Trip) شامل: مقدار سوخت، حداکثر وزن موقع برخاستن، حداکثر وزن موقع نشستن مقدار سوخت مورد نیاز برای پرواز، زمان پرواز همچنین مابقی اطلاعات این هواپیما که در سیستم صدور sheet Load شرکت خدمات فرودگاهی سامان تعریف شده است اقدام به آماده نمودن پرواز، مسافر گیری و بارگیری هواپیما می‌نماید. براساس برگه توزین هواپیما (Sheet Load) بیشترین وزن مجاز برای پرواز هواپیما به مقدار 72500 کیلوگرم درنظر گرفته شده و شرکت سامان بدلیل محدودیت حداکثر وزن مجاز برای برخاستن هواپیما نسبت به عدم بارگیری 82 بسته برابر 2094 کیلوگرم از بار مسافرین نموده که موجب تاخیر در پرواز می‌شود و درنهایت مقدار وزن هواپیما برای پرواز به مقدار 72468 کیلوگرم تعیین می‌گردد که به میزان 32 کیلوگرم کمتر از حداکثر وزن مجاز برای برخاستن هواپیما میگردد و پس از پایان مسافرگیری و بارگیری Load sheet به تایید خلبان پرواز می رسد.

7 -شواهد عینی و مستندات سایت سانحه:
- مطابق گزارش‌های شاهدان عینی ( افرادی بر روی زمین و خدمه پرواز عبوری در ارتفاع بال که رویداد را مشاهده و گزارش کرده‌اند) آتشسوزی در هواپیما مشاهده و بر دامنه آن افزوده شده و پس از برخورد هواپیما با زمین، انفجار ناشی از برخورد به وقوع می‌پیوندد.
- مسیر برخورد هواپیما نشان دهنده این است که هواپیما ابتدا به سمت شمال غرب در حال خروج از محدوده فرودگاه بوده و پس از بروز یک مشکل در هواپیما (اعم از قطع ارتباط راداری، مکالمه ای و شروع آتش سوزی) به سمت راست گردش کرده و در زمان سقوط دارای خط سیری در مسیر بازگشت به فرودگاه بوده است.
- پس از برخورد هواپیما به زمین، یکی از فرستنده‌های اضطراری هواپیما (ELT) فعال شده، لیکن آنتن فرستنده آن در جریان سانحه از دستگاه آن جدا شده است.
- جعبههای سیاه هواپیما شامل دستگاه‌های ثبت اطلاعات پروازی (SSFDR) و دستگاه ضبط صدای کابین خلبان (SSCVR) توسط عوامل تجسس و نجات پیدا شده و در اختیار تیم بررسی قرار گرفته است. هر دو دستگاه در اثر سانحه و آتش سوزی آسیب دیده‌اند. بخش حافظه اصلی هر دو دستگاه موجود بوده ولیکن آسیب فیزیکی بر روی قطعات اصلی قابل مشاهده است.
- با درخواست مسئول بررسی سانحه و هماهنگی مراجع ذیربط؛ گروه تخصصی ویژهای تشکیل شده تا موارد غیرمتعارف هوانوردی را بررسی نمایند. پس از نمونه گیری و آزمایش در محل، احتمال برخورد پرتوهای آسیب زننده شامل پرتوهای لیزری و الکترومغناطیس (رادیو اکتیو) منتفی اعلام گردید و در روز وقوع سانحه نمونه برداری برای تشخیص مواد منفجره انجام گردید تا اثرات سلاح‌های منفجره (داخل یا خارج هواپیما) در آزمایشگاه معتبر انجام شود.
- بررسی‌های بعدی از لاشه هواپیما این شبهه را تقویت می‌کند که لازم است وجود مواد منفجره بر روی بدنه هواپیما مورد بررسی قرار گیرد.
- مشخصات لوازم داخل کابین و بار مسافران نشان از عدم سرایت آتش به داخل کابین مسافران و احتمالا قسمت بار هواپیما می‌باشد.
8 -مشخصات دستگاه‌های ثبت و ضبط اطلاعات پروازی: این هواپیما مجهز به دستگاه‌های ثبت اطلاعات پروازی (SSFDR ) با مشخصه 003-4750-980 N/P با قابلیت ثبت بیش از 3000 پارامتر دیجیتال و آنالوگ و ضبط صدای کابین خلبان (SSCVR ) با مشخصه 003-6032-980 N/P با قابلیت ضبط دو ساعت آخرین مکالمات پرواز و همچنین یک QAR می باشد که فقط (SSCVR,SSFDR) آن در سایت سانحه پیدا شده است. صدمه به دستگاه ضبط صدای کابین بیشتر بوده و بر اثر ضربه حافظه اصلی آن (CSMU 9)جدا شده است. وضعیت این قطعه نشان می دهد که SSCVR در معرض آتش سوزی در پرواز نبوده و براثر شدت برخورد به زمین از دستگاه اصلی جدا شده است.
درتاریخ 19\10\98 با حضور نمایندگان اعزامی از کشور اوکراین در دفتر بررسی سوانح سازمان هواپیمایی کشوری ایران، نسبت به بررسی وضعیت ظاهری دو دستگاه ثبت و ضبط اطلاعات پروازی ( SSFDR و SSCVR ) اقدام و عکس برداری توسط نمایندگان اوکراینی صورت پذیرفت و نیز حسب دستورالعمل سازمان هواپیمایی کشوری با شماره 4913، قبل از ارسال دستگاه‌های SSFDR و SSCVR به لابراتوار تخصصی بازخوانی؛ مشخصات فنی دستگاه‌های ثبت و ضبط پروازی مربوط به سانحه مطابق بند شماره 3.4 مندرج در صفحه 8 سند 03-4913-CAD-FS متعلق به سازمان هواپیمایی کشوری ایران، از نماینده بررسی سوانح کشور اوکراین، درخواست گردید. بررسی جهت بازسازی و دریافت محتویات دستگاه‌ها با استفاده از توان داخلی کشور با حضور نمایندگان محترم قضایی و متخصصین داخلی انجام پذیرفت و همگی توافق داشتند که این نوع دستگاه‌ها از بروزترین دستگاه‌های موجود دنیا بوده و امکانات بازخوانی آن در کشور موجود نیست. اگر لوازم و تجهیزات جانبی فراهم شود ، با صرف مدت زمانی کوتاه می توان بازسازی و تخلیه اطلاعات را انجام نمود. براین اساس لیست لوازم مورد نیاز از البراتوارهای بررسی سوانح کشورهای فرانسه (BEA ) و آمریکا (NTSB ) و امکان انتقال به کشور استعلام گردید و این کشورها نسبت به انتقال تجهیزات به کشور تاکنون پاسخ مثبتی نداده‌اند ، ولی لیست مورد نیاز را ارائه داده که در اختیار مقامات جهت تالش به‌منظور خریداری ارسال گردید.
9 -بررسی اثرات عملیات تدافعی موشکی بر سانحه:

- پس از درخواست تیم بررسی سانحه برای انجام بعضی آزمایشات خاص روی قطعات هواپیما در سایت سانحه، این فرآیند در شاهدشهر شهریار انجام گردید. باتوجه به ضرورت تفکیک دقیق و بررسی علایم بریدگی‌ها در بدنه هواپیما حاصل از برخورد هرگونه شئ خارجی (FOD )کلیه قطعات جمع آوری و به محل امنی در فرودگاه حضرت امام خمینی انتقال داده شده تا پس از چینش روی زمین ، براساس رویه های متعارف بررسی سوانح هوائی ، تحلیل لازم بدست آید.
تیم اعزامی کشور اوکراین شامل یک کارگروه ویژه برای این تحقیق بوده و مقرر شد که بانظارت تیم تحقیق ایرانی بطور همزمان این مسئله بر روی قطعات هواپیما مورد بررسی قرار گیرد. تیم تحقیق ایرانی شامل متخصصین از نهادهای نهاجا، واجا، پلیس و ستاد کل نیروهای مسلح بودند. پس از انجام جلسه توجیهی مورخه 20\10\98 در سازمان هواپیمایی کشوری، فرآیند تحقیق بر روی قطعات لاشه هواپیما انجام پذیرفت .

 

با توجه به اعلام عمومی مورخه 21\10\98 مبنی بر پذیرش یکی از نهادهای داخلی در خصوص عملیات دفاعی موشکی در زمان پرواز این هواپیما، دسترسی مسئول بررسی سانحه به اطلاعات آن نهاد فراهم گردید و مشخص گردید که دو موشک مجاورتی از نوع TOR-M1 از سمت شمال به سمت هواپیما شلیک شده است. نحوه تاثیر این موشک ها بر وقوع سانحه و همچنین تحلیل این اقدام تحت بررسی می باشد.
ب) اهم اقدامات انجام شده برای بررسی سانحه :
جمع‌آوری اطلاعات اولیه، تشکیل تیم مدیریت بحران در منطقه، اعزام نیروهای امدادی به سایت سانحه برای موضوع تجسس و نجات، دریافت اطلاعات مسافران از شرکت هواپیمایی اوکراینی و سایر مراجع مانند پلیس مهاجرت، تعیین مسئول بررسی سانحه و اعزام اولیه تیم بررسی سانحه بدفعات به محل سانحه، فرودگاه امام خمینی و فرودگاه مهرآباد از جمله اقدامات اولیه بوده است.
اطلاع رسانی عمومی در خصوص سانحه صورت پذیرفته است.
مطابق آیین نامه بررسی سوانح و حوادث هوایی غیر نظامی مصوب هیئت دولت، گروه‌های 11 گانه بررسی سانحه تشکیل شده و با توجه به ضرورت بررسی دلیل آتش‌سوزی مشاهده شده، یک گروه خاص برای بررسی مسائل مرتبط با مواد منفجره و پرتوزا به کار گروه‌های 11گانه اضافه شد.
اجساد و بقایای پیکر سرنشینان مشخص وجمع‌آوری شده و جهت انجام تشریفات شناسایی و انتقال، تحت نظارت مراجع قضایی به پزشکی قانونی منتقل شدند. درخصوص عملکرد پزشکی قانونی ، آن نهاد اطلاع رسانی می‌نماید.
اطلاعیه اولیه برای کشورهای اوکراین به عنوان کشور محل ثبت و بهره بردار هواپیما، ایالات متحده آمریکا به عنوان کشور سازنده هواپیما و فرانسه بعنوان سازنده موتور؛ سوئد، کانادا و افغانستان به عنوان کشورهایی که اتباع آنها در این هواپیما بودند صادر شده است و کشورهای اکراین و کانادا ضمن درخواست حضور در فرآیند بررسی سانحه، نسبت به معرفی گروهی برای حضور در فرآیند بررسی سانحه، شناسایی و سایر وظایفی که در این شرایط بر عهده کشور خود می‌باشد، اقدام نمودند. در این سانحه نمایندگانی از کشورهای اکراین، آمریکا، فرانسه، سوئد،  انگلستان، کانادا برای دسترسی به اطلاعات بررسی سانحه معرفی شدهاند و تاکنون کشور افغانستان نماینده‌ای معرفی نکرده است.
تیم بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری جمهوری اسلامی ایران ، مطابق با استانداردهای ضمیمه شماره 13 پیمان شیکاگو نسبت به ادامه بررسی این سانحه اقدام نموده و باتوجه به درخواست مکرر ملت عزیز درخصوص پیشرفت بررسی‌ها ، این گزارش را بمنظور آگاهی عمومی منتشر مینماید و باتوجه به استانداردهای بین المللی، هدف آن پیشگیری از تکرار چنین سوانح دردناکی میباشد. هماهنگی و پاسخگویی با مراجع قانونی و قضایی کشور مدنظر تیم بررسی سانحه بوده و دسترسی کلیه مراجع قضایی به مدارک ومستندات سانحه فراهم می‌باشد.
شایان ذکر است تمامی بررسیهای صورت گرفته فوق، اقدامات اولیه بوده و نتیجه نهایی بررسی سانحه محسوب نمیشود و مراحل جمع آوری و بررسی اطلاعات بمنظور تحلیل و نتیجه گیری سانحه ، کماکان ادامه خواهد داشت.

منبع: سازمان هواپیمایی کشوری

ارسال نظر