|

گزارش نهایی بررسی سانحه هلیکوپتر BELL 212 منطقه جزیره لاوان در حوالی سکوی نفتی رسالت (R1)

خلاصه سانحه: SYNOPSIS

نام شرکت : شرکت هلیکوپتری ایران (IHC)

نوع هلیکوپتر: BELL 212 TEXTRON

علامت ثبت : EP-HUA

تاریخ وقوع سانحه: 1397/01/28برابر 17 APRIL 2018

زمان وقوع سانحه: 20:50

محل وقوع سانحه: آبهای خلیج فارس حوالی جزیره لاوان

خدمه پروازی: 2نفر

سرنشینان : 3نفر (پزشکیار- بیمار و همراه بیمار)

صدمات وارده به افراد: خلبان و 3نفر سرنشین هلیکوپترجان خودرا از دست داده اند و به کمک خلبان نیز صدمه جرحی وارد گردیده است .

خسارات وارده به هلیکوپتر: متلاشی شده است (Destroyed)

تجزیه و تحلیل (ANALYSIS)

سناریوی وقوع سانحه:

•در ساعت 19:00 مورخه 1397/1/28 از طریق امور مسافرت ایستگاه جزیره لاوان انجام یک پرواز شب بمنظور انتقال بیمار که درد سینه داشته از سکوی رسالت ) (R1به جزیره کیش به جانشین ایستگاه

لاوان (سرپرست ایستگاه در استراحت پس از ماموریت بوده ) ابلاغ می گردد .

•جانشین ایستگاه شرکت هلیکوپتری ایران جزیره لاوان در خصوص خلبانان ، برج مراقبت پرواز ، پدافند هوایی و رادار هماهنگیهای لازم را بعمل آورده و هوای حاضر را دریافت کرده و انجام پرواز را به دیسپچ ایستگاه کیش اعلام میدارد .

•معاونت عملیات شرکت هلیکوپتری ایران قبل از وقوع سانحه ، در مورخه 1397/12/8 به سرپرستان ایستگاههای عملیاتی کتباّ ابلاغ نموده که کلیه پروازهای اضطراری و غیراضطراری در شب را به ایشان اطلاع دهند که متاسفانه در خصوص پرواز فوق اطلاع رسانی و هماهنگی لازم با معاونت عملیات بعمل نیامده است .

•بدلیل تعجیل برای انجام پرواز ، توجیهات کامل بین خلبانان و بررسی کامل شرایط پرواز از قبیل وضعیت هلی دک انجام نشده است .

•هلیکوپتر در ساعت 20:12مورخ 1397/1/28 فقط با دو خلبان موجود و مجاز مستقر در لاوان ، به انجام پرواز شب و یک نفر سرنشین (پزشکیار) از ایستگاه لاوان TAKE OFFو به سمت سکوی نفتی رسالت (R1) که در فاصله 50مایلی و باردیال 192درجه از لاوان قرار داشته پرواز می نماید .

•مجوز بهره برداری عملیاتی سکوی نفتی رسالت از سازمان هواپیمایی کشوری در تاریخ 1396/11/2 برابر با 22 ژانویه یافته ودر روز وقوع سانحه مجوز سکوی یادشده تمدید نشده بوده و وضمناّ در صورت داشتن مجوز هم فقط پروازهای VFRبر روی آن انجام می شود و برای پرواز شب مجوز نداشته است.

•هلیکوپتر در ساعت 20:45بدون هیچگونه اشکال فنی بدلیل وجود مانعی در سمت چپ سکو ، توسط کمک خلبان بطور سالم بر روی سکوی رسالت فرود آمده است و این اولین پرواز شب خلبانان بر روی سکوی یاد شده بوده است .

•هلیکوپتر در ساعت 20:50بوقت محلی پس از سوار کردن بیمار و همراه بیمار بدون هیچگونه رهنمود و اعمال CRMاز طرف خلبان یکم مجدداّ توسط کمک خلبان به مقصد کیش TAKE OFFو پس از حدود یک دقیقه هلیکوپتر در فاصله 400الی 500متری سکوی نفتی رسالت به آب برخورد و دچار سانحه میگردد.(اظهارات کمک خلبان نشان می دهد که ایشان هدایت پرواز را به خلبان واگذار کرده لیکن خلبان دوباره هدایت پرواز را به کمک خلبان سپرده است(.

•در دستورالعمل عملیاتی شرکت ) (OMروش کاملی درخصوص نحوه Take Offو Landingو تکنیک های لازم بر روی سکوها درج نگردیده است.

•سوابق آموزشی توسط اساتید هلیکوپتری نشان می دهد که خلبانان آموزش دیده اند که در زمان برخاستن هلیکوپتر از روی سکو در شب باید حداقل 20پا از روی سکو ارتفاع گرفته و خلبان ناظر معمولاّ ارتفاع را با استناد به ارتفاع سنج رادیوئی اعلام می کند وسپس با زاویه 5درجه Nose down نسبت به ادامه پرواز اقدام نمایند. این روش در دستورالعمل های آموزشی شرکت مکتوب نیست.

•برابر فیلم دریافتی از شواهد عینی مشخص گردید که هلیکوپتر به ارتفاع کمتر از 10پا رسیده و بلافاصله با افزایش زاویه حمله ادامه پرواز داده که با توجه به تاریکی روبروی کمک خلبان و عدم اطمینان از ارتفاع رادیویی و اعلام از سوی خلبان ، کمک خلبان مبادرت به پرواز نموده است. کمک خلبان به قدرت 96درصدی موتور و وزن کم هلیکوپتر اعتماد کرده و با نرسیدن به ارتفاع ایمن ؛ بانظارت ناکافی خلبان یکم ، پرواز را به سمت جلو هدایت کرده و با اتمام Ground Effectسکو ، پرواز به همان ی0صورت ادامه یافته و به آب برخورد کرده است

نتیجه گیری Conclusions :

یافته های سانحه : Findings

با توجه به جمع آوری اطلاعات مطروحه در بند یک گزارش (Factual Information) و همچنین بررسی برخی از قطعات لاشه هلیکوپتر که از بستر دریا بیرون کشیده شده ، مواردی به شرح ذیل مورد تجزیه و تحلیل قرار میگیرد.

*خلبانان بر اساس استانداردهای سازمان بین المللی هواپیمایی کشوری(ایکائو) و همچنین مقررات داخلی

مجاز به انجام پرواز شب بوده اند .

*درخواست امور مسافرت شرکت نفت فلات قاره و همچنین اعلام پرواز (MEDEVAC)از سوی خلبان فقط بمنظور انتقال بیمار بصورت مسافر (CAT Operation)بوده ومنظور انجام مراقبت های پزشکی نبوده است ، زیرا بدلیل تجهیز نبودن هلیکوپتر به تجهیزات پزشکی نمی توانستند پرواز در غالب HEMS انجام دهند.

*صدور مجوز MEDEVACاز سوی سازمان هواپیمایی کشوری ضرورتی نداشته است.

*خلبانان از نظر چک پروازی و آزمون کتبی سالیانه مورد خاصی نداشته و صلاحیت پزشکی آنان نیز در زمان بروز سانحه معتبر بوده و ملزم به استفاده از عینک بوده اند و شواهد حاکی از استفاده هردو خلبان از عینک می باشد.

*با توجه به جمع کل ساعت پرواز خلبان به میزان 4744ساعت برروی هلیکوپترهای گوناگون که 1946 ساعت آن با هلیکوپتر تایپ BELL 212/412از تجزبه پروازی خوبی برخوردار بوده است.

*با توجه به جمع کل ساعت پرواز کمک خلبان به میزان 5436ساعت برروی هلیکوپترهای گوناگون که 2214ساعت آن با هلیکوپتر تایپ BELL 212/412از تجزبه پروازی خوبی برخوردار بوده است.

*آخرین پرواز شب خلبانان با یکدیگر در مورخه 52)1396/12/4روز قبل از سانحه ) از لاوان به سکوی نفتی LQ3 (فاقد مجوزپرواز شب)انجام گردیده است . اگر چه از نظر مقررات پروازی زمان قانونی پرواز خلبانان منقضی نشده ولی عدم تداوم پرواز شب میتواند موجب کاهش توان و کارائی خلبانان باشد.

*مسئولین عملیاتی شرکت هلیکوپتری ایران و همچنین مسئولین سکوها به لزوم مجوز سکوها بی توجه بوده و بصورت عادت (Latent Condition) مخاطرات آن شناسایی نشده است. دراین پرواز بخاطر وجود تاسیسات سکو در سمت چپ هلیکوپتر، خلبان هدایت پرواز را به کمک خلبان در زمان فرود و برخاستن واگذار کرده است.

*خلبان در 24ساعت / 7روز/ 30روز/ 90روز قبل از سانحه پروازهای ارجاعی را انجام داده و از نظر مقررات پروازی بروز بوده اند .

*برابر بررسی سوابق و مدارک فنی، تعمیراتی ، چکهای فنی ،سیستم ها ، INSTهای هلیکوپتر و MASS & BALANCEو سوخت آن مورد خاصی نداشته و بر اساس برنامه ریزی، AMPبه موقع انجام شده است. در وقوع این سانحه ، هیچگونه مستندی درخصوص نقص فنی هلیکوپتر مشاهده نگردید و درخلال پرواز از جزیره لاوان به سکوی نفتی رسالت (R1)هیچگونه مشکل ، عیب و نقص فنی در هلیکوپتر توسط خلبانان گزارش نشده است.

*ازنظر مکالمات رادیویی کمک خلبان با برج مراقبت پرواز فرودگاه جزیره لاوان ، پدافند هوایی و رادار و دستگاههای ناوبری آن فرودگاه موردخاصی نبوده که در بروز سانحه موثر باشد.

*شرایط جوی از نظر باد و سرعت آن - دما- فشار- نوع ابرها و پیش بینی هشدارها و اخطاریه های هوانوردی در خلال پرواز مناسب بوده و موردی نبوده که در بروز سانحه موثر باشد.

*برابر بررسی و اظهارات مسئولین سکوی نفتی رسالت و سایر شاهدان عینی در خلال فرود هلیکوپتر و سوارکردن بیمار و همراه وی مشکل و مورد خاصی مشاهده نشده است. برابر بررسی های انجام شده خلبانان از نظر مسایل روحی ؛ روانی ؛ جسمی و خستگی مشکل و مورد خاصی نداشته اند.

علت اصلی (Main Cause ) :

شواهد و قرائن و بررسیهای بعمل آمده نشانگر آنست که خلبانان در زمان برخاستن برابر مقررات و آموزشهای پروازی به ارتفاع و موقعیت مناسب از هلی دک نرسیده و بدون توجه به نشاندهنده ها و افق مصنوعی پرواز (Attitude)با تعجیل عمل کرده و با خروج از محوطه سکو در شرایط تاریکی مطلق ارتفاع را ازدست داده و دچار Spatial Disorientationشده و نتوانسته اند وضعیت خود را تشخیص و اقدام اصلاحی مناسب (Recovery)نمایند و هلیکوپتر با تمام قدرت به آب برخورد و متلاشی میگردد، لذا علت اصلی سانحه عامل انسانی (Human Error) اعلام می گردد

عوامل کمکی(Contributing Factors ) :

عوامل مشروح زیر به عنوان عوامل کمک کننده در بروز سانحه تاثیر گذار بوده است:

-عدم پذیرش برخاستن توسط خلبان اول ، عدم رعایت اصول CRMونظارت و توجیه کمک خلبان از سوی ایشان

-فقدان دوره آموزشی سیمولاتور برای خلبانان مجاز به انجام پرواز شب

-عدم تداوم پرواز شب بر روی سکوهای نفتی

-آموزش غیرموثر درخلال انجام ماموریتها

-عدم حصول اطمینان برای پرواز ایمن و اعزام به سکوی غیرمجاز از سوی رئیس ایستگاه شرکت هیکوپتری در لاوان

توصیه های ایمنی:

به منظور پیشگیری از تکرار سوانح مشابه و افزایش ضریب ایمنی پروازها و افزایش کارآئی خلبانان به ویژه در انجام پرواز شب بر روی سکوهای نفتی در شرایط اضطراری پیشنهادات ایمنی ذیل ارائه شده تا توسط مسئولین ذیربط به اجرا گذاشته شده و نتیجه اقدامات اصلاحی را به دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری اعلام دارند

عکسهای قطعات بدست آمده از لاشه هلیکوپتر

عکسهای قطعات از لاشه هلیکوپتر در بستر دریا

منبع : گزارش نهایی دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری

ارسال نظر